JE 35 RIZIKOVÉ ČÍSLO?
Autor: Lucie Suchochlebová Ryntová
Ovlivňuje mateřský věk průběh těhotenství a porodu? Od 80. let minulého století stále více žen po celém světě rodí své děti po 35. roce věku. V některých zemích jsou jejich těhotenství od začátku automaticky označena jako "riziková vzhledem k věku", což posléze může ovlivnit jejich zkušenost z porodu. Jaká je situace u nás a jaká v jiných zemích?
Foto: archiv AZ RODINA.cz
Pozdní mateřství
V Holandsku dosáhl průměrný věk prvorodiček 28,9 let. V Austrálii ze všech žen, které rodí po 35. roce věku, jich 35% rodí poprvé. Ve Švédsku se v letech 1987-2001 téměř zdvojnásobil počet žen rodících ve věku 40-44 let a zvýšil se dokonce i počet žen rodících ve věku 45 let a vyšším. V České republice se trend pozdního mateřství objevil o 10-15 let později než v jiných vyspělých státech. Porody žen nad 35 let u nás tvořily v roce 1992 3,9% ze všech porodů. V roce 2003 už to byl téměř dvojnásobek, tedy 7,5% ze všech porodů, přičemž každá pátá žena rodila poprvé. 22,5% žen starších 35 let porodilo císařským řezem, tedy téměř čtvrtina. Každý třetí císařský řez byl naplánován už v těhotenství. Bylo to nezbytné?
Co ukazuje výzkum aneb Váš věk je rizikem
Pokud právě nezkoumáme psychologická či sociologická hlediska mateřství po 35. roce věku, ale zajímají nás studie sledující rizikové faktory v souvislosti s věkem, narazíme na rozpor mezi výzkumem a praxí v řadě zemí, včetně té naší.
Britští lékaři, zjišťující v roce 1999 zkušenosti žen starších 35 let z porodu, vyslovili v závěru studie domněnku: "Jestliže jsou tyto ženy hned na počátku těhotenství označeny jako rizikové, pak většina z nich zvýší své obavy o bezpečí dítěte při porodu, což může samo o sobě zvýšit pravděpodobnost intervencí do jejich porodu." A vzápětí položili otázku: "Jsme to my, lékaři, kteří vyvoláme jejich obavy díky naší "nálepce rizika" nebo je to společnost, která stanovila jakési horní limity bezpečného a sociálně akceptovatelného věku pro rodící ženu?"
Autor knihy "Efektivní péče v těhotenství a při porodu", M. Enkin dodává: "Pro těhotnou ženu je označení ´vysoké riziko´ užitečné pouze tehdy, je-li možné něco udělat pro snížení nebo eliminaci rizikového faktoru."
V některých zemích, včetně České republiky, je však rizikovým faktorem věk sám o sobě. Statistiky ukazují, že pak i zdravé ženy, jejichž těhotenství probíhá normálně, podstupují po 35. roce věku více vyšetření a testů, jejich porod je častěji uměle vyvolán, je do něj více zasahováno, je více medikalizován a častěji končí císařským řezem. Studie dokazují, že jeden zásah přitom často vyvolává další. Nedávný výzkum v Británii například došel k závěru, že vyšší mateřský věk zvyšuje riziko operativního zakončení porodu, pro nějž jednou ze tří nejčastějších příčin je použití epidurální analgezie. Autoři jiné britské studie zase přiznávají, že vysoké procento plánovaných císařských řezů u žen nad 40 let je zčásti způsobeno obavami žen i obavami porodníků, nikoli zdravotními komplikacemi.
Dobré zprávy pro matky
Zatímco většina našich odborníků v prvé řadě zdůrazňuje rizika a média jejich výpovědi ponechávají bez komentáře (" Čím je žena starší, tím více nástrah ji čeká", "Optimální doba pro první těhotenství rozhodně není po 35. roku věku!"), nejnovější zahraniční studie sledující porodnické komplikace žen nad 35 let vyznívají pozitivně. U stále rostoucího počtu žen v tomto věku je průběh porodu normální. Jeden z článků zveřejněných v odborném časopise Journal of Reproductive Medicine kupříkladu uvádí: "Určitá rizika (např. neplodnosti, spontánního potratu, vyššího krevního tlaku, těhotenské cukrovky, nízké porodní váhy dítěte) stoupají s věkem. Tyto problémy však mohou mít různý původ a nelze je připisovat pouze vyššímu věku matky. Zdravá starší těhotná žena, které je poskytnuto dobré předporodní poradenství a adekvátní péče, může porodit stejně bezproblémově, jako ženy mladší." I rozsáhlá australská studie o rizikách pozdního mateřství došla k závěru, že "mírně zvýšená rizika u žen nad 35 let jsou z většiny řešitelná možnostmi moderní porodnické péče."
V Japonsku až do roku 1994 panovala domněnka, že vyšší mateřský věk je sám o sobě vysoce rizikovým faktorem těhotenství a porodu. Když však i při stoupajícím věku rodiček klesala novorozenecká úmrtnost, rozhodli se odborníci svůj dosavadní postoj přehodnotit a provést nové výzkumy. Při nich došli k závěru, že riziko vzhledem k věku se snížilo díky rozvoji v porodnictví a že je rozhodně nižší než jiné rizikové faktory.
Jeden z článků v britském časopise Birth navrhuje: "Je třeba, aby odborníci poskytovali starším ženám více podpory. Měli by je ujistit, že se nemusejí strachovat o bezpečí svého dítěte při porodu pouze kvůli svému věku."
Ze zdravotnické statistiky ČR za rok 2003 vyplývá několik povzbudivých údajů: Příznaky rizika podle věku matky byly u žen nad 35 let v procentech nižší než u žen v kategorii 18-19 let. Určité komplikace u porodu byly dokonce nejméně časté u žen starších 35 let ve srovnání s ostatními věkovými kategoriemi (např. dystokie ramének u dítěte, provedení epiziotomie či podávání některých druhů léků matce). Téměř čtvrtinu porodů žen této věkové kategorie vedly porodní asistentky (více než u žen mladších). 3,8 % rodiček starších 35 let bylo označeno jako rodičky s komplikacemi u porodu, což je ve srovnání s 3,4% v nejpočetnější věkové skupině (25-29 let) malý rozdíl. Nejčastěji hospitalizovány v těhotenství byly ženy ve věkové kategorii 25-29 let, nikoli ženy starší.
Jaká je praxe u vás?
Zeptali jsme se odborníků několika zemí
Holandsko
Holandské ženy nejsou po 35. roce označovány za rizikové. Po 36. roce je jim nabízena amniocentéza nebo jiná prenatální diagnostika, kterou však mohou odmítnout. Ani po 36. roce nejsou považovány za rizikové, jsou jen pečlivěji sledovány.
V našich předporodních kursech jsou běžně ženy starší 35 let. Pokud nemají v těhotenství komplikace, mohou normálně rodit doma. Mívají některé obtíže, například vyšší krevní tlak, často však rodí bezproblémově. Nedávno jsem připravovala k porodu čtyřicetiletou ženu, která rodila poprvé. Při porodu doma se otevřela během hodiny a porodila bez jakéhokoli natržení. Před lety se objevila snaha umisťovat všechny starší rodičky do nemocnic, ale naše porodní asistentky vybojovaly právo těchto žen rodit doma, pokud mají bezproblémové těhotenství. Začínají tedy v péči porodní asistentky, a objeví-li se problém, jsou převedeny k lékaři, stejně jako všechny ženy v Holandsku.
Thea van Tuyl, ENCA Netherlands (European Network for Childbirth Associations)
Německo
V Německu si veškeré testy v těhotenství platí žena sama. Pojišťovny hradí pouze tři ultrazvuky. "Starší" matky se cítí zodpovědné za porod zdravého dítěte a společnost očekává, že udělají vše proto, aby dostály této odpovědnosti. Jsou proto ochotné platit vysoké částky za doktory a laboratoře. Tvrzení, že ženy si volí tyto testy samy, je špatné, ve skutečnosti jsou k tomu donuceny očekáváním společnosti. Pokud testy odmítnou, pak jsou mnohdy konfrontovány doktory a dalšími lidmi, kteří nemohou pochopit nebo přijmout jejich rozhodnutí.
Z výzkumů vyplývá, že věk ovlivňuje zejména geny, takže pravděpodobnost narození dítěte s genetickou vadou s věkem stoupá. To však nečiní těhotenství nebo porod rizikovějšími. Zdá se, že cílem testů je vyhnout se rizikům. Ženy tedy podstupují více testů, ale výsledky jim nedodají více důvěry. Falešná "pozitivita" testů, screening slibující "jistoty"- to vše má podíl na tom, že těhotenství ztrácí hodnotu víry a naděje v dobro věci, a zvyšuje se touha podstupovat další testy v naději, že získáte konečný a ničím neohrožený pocit, že vše je v pořádku. Jedním z rizik použití všech těchto testů je pohled na těhotenství pouze z úrovně funkcí těla. Dalším rizikem je selekce - kdo stojí za to, abychom ho nechali žít.
V Německu loni proběhla kampaň nazvaná "Prosím nerušte", namířená proti selekci skrze prenatální diagnostiku. Kampaně se zúčastnila řada organizací, včetně postižených lidí.
Elisabeth Geisel, GfG (Geselschaft für Geburtsvorbereitung)
Británie
Ženy starší 35 let jsou automaticky považovány za rizikové. Je jim tudíž doporučováno více vyšetření a intervencí a do jejich porodů je více rutinně zasahováno. Víme, že ženy v 35 nerodí stejně jako ženy v 25. Často potřebují na porod delší čas a také potřebují rozumného průvodce porodem. Mnoho profesionálů však bohužel bez rozmyslu testuje rizika, okamžitě pak reaguje a mnohdy zdravou ženu "léčí". V Británii naštěstí dobře funguje několik organizací, které poskytují těhotným ženám objektivní informace. Např. MIDIRS (Midwives Information and Resource Service) vydalo dvě sady materiálů založených na nejlepších dostupných vědeckých výsledcích, pod názvem "Informovaná volba". Jedna sada je určena profesionálům a druhá těhotným ženám. NCT (National Childbirth Trust) zase nabízí zájemcům informační materiál pro budoucí rodiče s názvem "Mít dítě po pětatřicítce". Text začíná přívětivými slovy:" "Mnoho žen rodí ve věku nad 35 let, někdy své první dítě. Mohou prožít nekomplikované těhotenství, bezproblémový porod a mohou mít zdravé děti." Materiál se zabývá tématy otěhotnění, rizik, prenatálních vyšetření, spontánních potratů, zdravotních problémů, předporodních kursů, a nabízí doporučenou literaturu. AIMS (Asociace pro zlepšení služeb v mateřství) mj. vydává časopis, kde své informace naleznou i starší těhotné ženy, a také poskytuje nezávislé poradenství.
Beverley Beech, AIMS (Association for Improvements in Maternity Services)
Švýcarsko
Rodící žena je často označena za rizikovou. Záleží však na lékaři. Někteří velmi často provádějí testy a navrhují císařské řezy, jiní jsou méně striktní. Ženy musejí být informovány o všech testech, ale nemusejí je povinně podstoupit. Někteří porodníci navrhují pro všechny ženy starší 37 let císařský řez. Ve Švýcarsku se může žena rozhodnout, jestli chce na běžné kontroly v těhotenství raději chodit k lékaři nebo k porodní asistentce.
Ursina Rawyler-Barraud, Doula-Ausbildung
USA
V USA je ženám nabízena prenatální diagnostika, kterou mohou odmítnout. Lékaři však mnohdy formulují volbu tak, že odmítat je velmi těžké. K ženám starším 35 let, které v USA rodí v nemocnicích, je bohužel přistupováno jako k vysoce rizikovým se všemi souvisejícími intervencemi.Většina žen rodících v nemocnicích (ať už jim je více či méně než 35) podstupuje řízené medicínské porody, s rutinním monitorem, ultrazvukem, indukcemi, epidurály a císařskými řezy. 16% amerických prvorodiček si dokonce samo říká o císařský řez bez lékařské indikace a doktoři pak tvrdí, že chtějí těmto ženám vyhovět. V kursech pořádaných naší organizací nabízíme téma "lidské hodnoty a rozměry porodu", což může pomoci ženám posílit důvěru v jejich schopnost normálně porodit. V Americe jsou to totiž často samy ženy, které žádají intervence, protože nechtějí pocítit při porodu žádnou bolest.
Cathy Daub, Birth Works
Jak je to u nás?
Zeptali jsme se lékaře-porodníka z pražské porodnice při FN Na Bulovce MUDr. Martina Dvořáka
Spadá žena po 35. roce věku automaticky do kategorie rizikového těhotenství?
Ano, spadá.
Hraje roli, zda jde o prvorodičku?
Ano, věk hraje roli u každé, a tím spíše, když jde o prvorodičku.
Která vyšetření v těhotenství jsou jí doporučována či "nařizována"?
Všechny těhotné, které v době porodu překročí věk 35 let, jsou odesílány k vyšetření do genetické poradny (což mohou odmítnout a potvrdit to lékaři svým podpisem - reversem), kde jim po pohovoru s oběma partnery genetik doporučí nejvhodnější postup, který zase mohou přijmout nebo odmítnout. Bývá to kromě standardního odběru krve na některé vrozené vady odběr plodové vody nebo jako alternativa opakované podrobné ultrazvukové vyšetření.
A jak je to s porodem? Přistupuje se k takové rodičce odlišně (pouze vzhledem k věku) nebo se prostě přihlíží ke zdravotnímu stavu a specifikům daného těhotenství, bez ohledu na věk těhotné a rodící ženy?
V dnešní době se zvyšuje podíl rodiček nad 35 let a bude podle předpokladů dále stoupat. Nyní činí asi 10%. Proto i přístup bývá trochu benevolentnější. Protože po 35. roce začíná stoupat i výskyt chorob jako vysoký krevní tlak, cukrovka, křečové žíly aj., které se mohou projevit až při zátěži těhotenstvím, jsou tyto těhotné sledovány častěji a podrobněji, aby se případné odchylky včas odhalily, sledovaly a popřípadě léčily. U těhotných nad 35 let je vyšší i výskyt různých porodnických odchylek. Podle toho se pak přistupuje k těhotné a ke specifikům daného těhotenství jako ke každé jiné. Pokud je vše v pořádku, přichází těhotná k porodu jako více či méně riziková. Přístup k porodu takových rodiček se pak liší podle jednotlivých pracovišť. Podle studií rodí někde až v 25% císařským řezem. I v ČR stále např. existuje indikace (důvod) k císařskému řezu věk 35 a více let jako jediný faktor (diagnosa tzv. "stará prvorodička" - primipara vetus), i když dnes je to důvod spíše jen přidružený, doplňkový. Pokud je před porodem vše v pořádku, necháváme takovou těhotnou rodit normálně, jen sledování za porodu je zase častější a u prvorodiček jsou důvody k císařskému řezu posuzovány méně přísně a řezy jsou tedy častější.
Zkušenosti žen, které rodily po 35. roce věku
V Čechách
Při mém druhém těhotenství v 37 letech jsem neměla vcelku žádné obavy. Soukromá gynekologická ordinace mi při prvním těhotenství poskytovala pocit jistoty, ze je o mě dobře postaráno. Podruhé jsem už měla mnohem víc informací a tak nadšená jsem z této ordinace už nebyla. Ztotožňuji se s doporučením WHO, kdy se má vyšetřovat vaginálně za celé těhotenství jen asi 4x. Tady jsem byla vyšetřována při každé návštěvě. Ordinace dělá z odběru krve automaticky všechny známé testy, včetně testu na HIV. Teprve dodatečně mi došlo, že s tím nesouhlasím, protože tento test by měl být prováděn pouze se souhlasem a anonymně. Ani jeden z těchto bodů nebyl v mém případě dodržen. Krevní test v 16. týdnu (Tripple test) mi vyšel pozitivní a tak mi bylo doporučeno navštívit genetickou poradnu, kde se mnou celou situaci proberou a pak mi zřejmě doporučí odběr plodové vody (amniocentézu). Nejdříve jsem se objednala, ale po zvážení celé situace jsem zase návštěvu zrušila. Můj gynekolog mi sice řekl, ze moje rozhodnuti respektuje, ale bylo vidět, ze je překvapen. Ještě mi doporučil test na cukrovku, vzhledem k větší hmotnosti prvorozené dcery. V polovině těhotenství jsem se rozhodla přejít do péče soukromé porodní asistentky. Zde jsem podstoupila test na cukrovku, který vyšel pozitivní, a proto jsem navštěvovala odbornou lékařku v porodnici u Apolináře v Praze, která se na těhotenskou cukrovku specializuje. Dále jsem již vaginálně nebyla vyšetřována. Vše potřebné o mém děťátku zjistila porodní asistentka přes břišní stěnu. Porodila jsem ambulantně v Centru alternativního porodu na Bulovce v Praze. Asi 4,5 hodiny po porodu jsme tedy byli propuštěni a odjeli domů. Nabízeli mi, ze mohu zůstat, ale zároveň řekli, ze můj porodní plán je velmi radikální a na oddělení šestinedělí by se jim možná nelíbil. Pro mě bylo důležité být doma mezi svými, s oběma dětmi, a ve své posteli. Bylo to úžasné a tak jsem se rychle zotavovala.
Alena Frydrychová
V Kanadě
Loni jsem porodila své první dítě ve věku 36 let. V Quebecu je téměř všem ženám nad 35 let, zejména prvorodičkám, doporučována amniocentéza. I v nemocnici v Montrealu mi v 16. týdnu doporučili amniocentézu, aby se vyloučilo riziko Downova syndromu. Souhlasila jsem. Porod pak byl 22hodinovým utrpením. Nejdřív jsem dostala Fentanyl proti bolesti. Asi po pěti hodinách porodu, kdy jsem byla otevřená na 6cm, doktor protrhl vak blan.. Kontrakce pak zesílily natolik, že jsem to dál nezvládala a řekla si o epidurál, který ale neuvěřitelně celý proces zpomalil! Alana se narodila vaginálně za dalších 17 hodin. Při tlačení, které trvalo 30 min, jsem na chvíli ztratila vědomí. Hodně jsem se natrhla. Doktor říkal, že ty stehy ani nemůže spočítat. Hned jsem ji začala kojit...
Angela Fracchiolla
V Německu
Bylo mi 36 let, když se mi narodila první dcera. V té době jsme žili v Praze, ale já jsem během těhotenství jezdila na kontroly a potom i na porod do Německa, kde mám zdravotní pojišťovnu a už mnoho let také svoji ženskou doktorku. Jediné vyšetření, které mi doporučila byl "Tripple test". Řekla mi, že určité zdravotní potíže se vyskytují častěji u dětí, jejichž maminky jsou starší 35let a že Tripple test (odebíraný z krve matky v určitém týdnu těhotenství) není špatný indikátor. Naštěstí byl výsledek takzvaně "normální", takže jsme nemuseli řešit jak "postupovat" dál (případné další testy apod.). V Německu tento test pojišťovna nehradí, ženy si ho platí samy. Celé těhotenství jsem se cítila dobře a po velké únavě v prvních měsících jsem velice aktivně pracovala až do doby těsně před porodem, cvičila, cestovala, jezdila na kole a bydlela v třetím patře bez výtahu. Nikdy nebyla řeč o rizikovém těhotenství.
Porod začal spontánně, ale nakonec se Lucie Jo narodila císařským řezem, protože ležela v neroditelné poloze. To však nesouviselo s mým věkem. Za rok a měsíc jsem čekala další dítě. Zase jsme se rozhodli pro Tripple test, který byl opět v pořádku. Jediná rada, co jsem tenkrát dostala navíc, byla ta, abych rodila v nemocnici, kdyby náhodou "praskly staré jizvy", ale to nemělo s mým věkem nic společného. Nikdo mi nedoporučil, abych tentokrát rodila plánovaným císařským řezem. Isa se narodila vaginálně, jizvy nepraskly a po té, co ji dětská doktorka prohlédla, jsme ji oblékli, zabalili do dek a šli domů (ambulantní porod), kde nás denně navštěvovala porodní asistentka.
Lena Knilli
Závěrem
Všichni, kdo chtějí poskytovat porodnickou péči založenou na faktech, by měli přehodnotit mýty o pozdním mateřství. Všichni, kdo chtějí přijímat porodnickou péči založenou na faktech, by měli pečlivě zvažovat, kde a jak přivedou své dítě na svět.
Bylo by příjemným překvapením, kdyby k pouhému konstatování: "Došlo k dalšímu málo vhodnému nárůstu ve třech z věkového hlediska nejvíce rizikových skupinách žen - 35letých a starších" (Rodička a novorozenec 2003) přibyla v komentáři ke zdravotnické statistice dalšího roku zpráva: "na základě výsledků výzkumu byl aktualizován systém péče o těhotné a rodící ženy starší 35 let v České republice".
Seznam použité a doporučené literatury k tomuto článku je k dispozici v redakci časopisu Aperio nebo na www.aperio.cz
Zdroj:
Časopis APERIO I/2005, www.aperio.cz, na AZ RODINA.cz zveřejněno 2.12.2008
Související odkazy:
