CO JE (NAD)STANDARDEM V PÉČI O ZDRAVOU ŽENU BĚHEM TĚHOTENSTVÍ, PŘI PORODU A PO NĚM?
Autor: Mgr. Markéta Pavlíková, MSc.
V poslední době plní média debaty o definici standardu a nadstandardu v §18 novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proč má být u nás péče porodních asistentek nadstandardní? Jsou všechny postupy na porodním sále efektivní? Jaké závěry a doporučení lze nalézt v Cochranově knihovně, která shromažďuje aktuální vědecké poznatky?
V poslední době plní média debaty o definici standardu a nadstandardu v §18 novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Mluví se nejen o tom, že standardní péče musí být efektivní, ale také o nutnosti brát ohled i na cenu služeb; ze stejně efektivních alternativ by měla být tedy jako standardní zvolena ta nejlevnější. Jako ženu a matku mě pochopitelně zajímá definice standardu a nadstandardu v těhotenské, porodní a poporodní péči.
Jako odborníka v biostatistice, který se v profesním životě zabývá mimo jiné srovnáváním a výpočty efektivity různých způsobů léčby, mě zaujaly a pobídly k polemice názory dr. Víta Unzeitiga („Šestkrát o připlácení v nemocnicích aneb Jak to vidí lékaři" na idnes.cz: http://zpravy.idnes.cz/sestkrat-o-priplacenivnemocnicich-aneb-jak-to-vidi-lekaripa4/domaci.asp?c=A081203_085842_domaci_jw). Dr. Unzeitig uvádí jako „klasický nadstandard" v porodnictví poporodní návštěvy porodních asistentek doma, výběr asistentky, porodníka nebo neonatologa u porodu, ale i porod do vody, za standard pak vše „co je dnes k mání na porodním sále".
Nejprve mi dovolte pár slov o tom, co je míněno efektivní péčí. Spojení „efektivita péče" patří k základním termínům medicíny založené na důkazech (EBM - Evidence Based Medicine). Tento přístup dává lékařské praxi vědecké základy - podobně jako při výzkumu léků se účinnost lékařských postupů prověřuje v klinických studiích, ve kterých se statisticky zhodnocují a vypočítávají vyhlídky na úspěch a na vedlejší škodlivé účinky. Jako pomůcka pro lékaře praktika, jakož i pro laika, který se chce zorientovat v aktuálních vědeckých poznatcích, vznikla Cochranova knihovna zajišťovaná odborníky sdruženými v Cochrane Collaboration. (www.cochrane.org, podrobnosti v českém jazyce například na http://www.veda.cz/article.do?articleId=6061). Tato instituce vytváří týmy renomovaných odborníků, kteří shromažďují, analyzují a hodnotí aktuální výzkum v dané oblasti, a publikují závěry ve stručných, snadno dostupných přehledech. Studie na daná témata jsou postupně shromažďovány v interní databázi, poté několik na sobě nezávislých recenzentů hodnotí jejich kvalitu a informace v nich obsažené, a posléze jsou informace shrnuty metaanalýzou a vysloveny závěry a doporučení.
Co by mělo být považováno za efektivní péči v porodnictví? Mou odpovědí je, že efektivní péče je ta, která zaručuje statisticky největší šanci na přežití matky a dítěte a současně statisticky nejmenší pravděpodobnost komplikací se zdravotními následky. Pochopitelně by měla být orientována na cíl zajistit co nejhladší průběh těhotenství a porodu a směřovat k redukci potenciálně komplikovaných operačních porodů, a to nejen kvůli zdravotním rizikům, ale i kvůli vyšším nákladům: nekomplikovaný porod císařským řezem stojí dle sazebníku českých zdravotních pojišťoven zhruba 2,5x více než nekomplikovaný vaginální porod.
Těhotná žena, jako hlavní aktérka celého procesu těhotenství, porodu a péče o své dítě, by měla mít rozhodující podíl na volbě druhu péče. Bez její motivace a vůle nebude žádná péče efektivní. Podstatné ovšem je, aby měla na výběr, a měla o možných postupech objektivní informace. Otázkou je, které z prokázaně efektivních postupů budou definovány jako standardní.
Péče porodních asistentek by měla být standardní
Zajímá mě odpověď na otázku, proč je péče porodní asistentky ukázkou „klasického nadstandardu"? Do devadesátých let byl u nás běžný model těhotenských poraden vedených s lékařem spolupracujícími porodními asistentkami, které také vykonávaly návštěvy u rodiček propuštěných z porodnice. Postupně byl tento model nahrazován modelem známým dnes, tj. těhotenských poraden spojených vždy s gynekologickou prohlídkou lékařem, a to nejen u rizikových, ale i u zdravých těhotných. I preskripce některých výkonů byla převedena výhradně na lékaře. Poporodní návštěvy porodních asistentek doma téměř vymizely. V sousedním Německu se naopak nabídka proplácených služeb porodních asistentek spíše rozšiřuje. Německé pojišťovny proplácejí těhotenské kurzy, předporodní návštěvy porodních asistentek doma a těhotenské poradny vedené porodní asistentkou, pokud si těhotná zvolí tento typ péče, dále pak každodenní návštěvy porodní asistentky do desátého dne po porodu a po případné domluvě občasné návštěvy 8 týdnů po porodu, stejně jako 10 hodin poporodního cvičení. Podívejme se, jak na tyto dva přístupy k péči nahlíží experti z Cochrane Collaboration:
Do srovnávací analýzy péče vedené porodními asistentkami s modely medicínské a smíšené péče bylo zahrnuto 11 studií (12276 žen), které sledovaly poskytování péče v těhotenství, během porodu a po porodu. „Péče porodních asistentek byla spojována s mnoha výhodami pro matky a děti a žádné negativní dopady nebyly zjištěny. Největší výhodou bylo snížené riziko potratu před 24. týdnem těhotenství. Během porodu byla méně často použita epidurální analgezie, bylo méně epiziotomií a operačních porodů. Péče poskytovaná porodní asistentkou také zvýšila šanci ženy, že o ni bude během porodu pečovat porodní asistentka, kterou už znala. Dále zde byla vyšší šance spontánního vaginálního porodu a úspěšného nástupu kojení. Navíc díky péči porodní asistentky více žen cítilo, že mají kontrolu nad porodem. Nebyl žádný rozdíl v riziku úmrtí plodu po 24. týdnu těhotenství. Studií se došlo k závěru, že všem ženám by měla být nabídnuta péče porodních asistentek."
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004667.html
Analýza deseti studií (přes 60 tisíc žen) zabývajících se modely prenatální péče o nízkorizikovou rodičku, která porovnávala výsledky péče porodních asistentek a rodinných lékařů na straně jedné a gynekologů a porodníků na straně druhé, došla k tomuto závěru: „Zkoumáním jednotlivých případů bylo zjištěno, že všechny ze jmenovaných profesních skupin poskytují srovnatelně efektivní předporodní péči zdravým, nízkorizikovým těhotným ženám. U žen byla sledována mírně zvýšená míra spokojenosti v případě péče porodních asistentek a všeobecných (rodinných) lékařů."
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000934.html
Souhlasím s tím, že možnost volby soukromé porodní asistentky, která bude profesionálně pomáhat přímo u porodu, má být službou nadstandardní, ale rozhodně nemohu souhlasit s návrhem vytlačit zbytek služeb porodních asistentek do sféry „zbytečného nadstandardu". Hrazení takovéto široké nabídky pojišťovnami evidentně má svůj vědecký podklad - studie zpracované v Cochrane knihovně prokazují stejnou nebo vyšší efektivitu před- a poporodní péče porodních asistentek v porovnání s péčí gynekologa a porodníka, zatímco náklady jsou nižší, protože je vykonávána levnější pracovní silou, je méně invazivní a vede k redukci drahých operačních porodů. Navíc vyšší záruka úspěšného kojení zaručuje lepší vyhlídky pro zdraví matky a dítěte, a tím pádem i dlouhodobé úspory. Taková péče nemusí být povinnou volbou pro každou zdravou těhotnou, ale proč tato efektivní a finance šetřící služba nemůže být součástí standardní nabídky a má být považována za nadstandard?
Jsou všechny postupy na porodním sále efektivní?
Nemám pochybnosti o tom, že kvalitní péče o rodičku při porodu by měla být standardem a pojišťovny měly proplácet veškerou porodnickou péči odpovídající zdravotnímu stavu rodičky a poznatkům současné vědy. Ale - již dlouho dlouho se upozorňuje a diskutuje o nevhodnosti některých postupů obvyklých na českých porodních sálech, jako jsou klystýr, poloha na zádech, urychlování porodu protržením vaku blan, preventivní nástřih. Podívejme se, k jakým závěrům o těchto zákrocích došli na základě rozboru mnoha studií experti Cochrane Collaboration:
Klystýr:
„Důkazy shromážděné třemi zmíněnými randomizovanými studiemi (1765 žen, pozn. autora) ukazují, že klystýr nemá významný vliv na míru výskytu infekce, jako např. infekce poraněné hráze nebo jiné novorozenecké infekce, ani na spokojenost žen. Tyto důkazy nepodporují rutinní aplikaci klystýru u porodu, proto by od tohoto postupu mělo být upuštěno."
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000330.html
Protržení vaku blan (amniotomie) za účelem zkrácení délky porodu:
„Bylo zaznamenáno 14 studií zahrnujících 1893 žen, žádná z nich neposuzovala, zda amniotomie zvyšovala bolestivost porodu. Důkazy neukázaly žádné zkrácení první doby porodní, ale ukázaly potenciální nárůst množství císařských řezů. Rutinní amniotomie není doporučována pro normálně probíhající porody, ani pro porody, které se protahují. Na základě nálezů této studie nemůžeme doporučit rutinní provádění amniotomie jako standardního postup u porodu. Doporučujeme, aby důkazy uvedené v této studii byly zpřístupněny ženám, kterým byla amniotomie nabídnuta, a mohou být užitečné jako podklad pro diskuzi a jakákoliv výsledná rozhodnutí učiněná ženami a jejich poskytovateli péče."
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab006167.html
Poloha v druhé době porodní (6135 žen):
„Ženy mají být povzbuzovány, aby porodily v pohodlné pozici, která je obvykle vzpřímená. [...]. Závěry přezkoumaných studií shledaly, že tyto studie nebyly vždy kvalitní, ale ukazují, že porod v poloze na zádech je pro ženu více bolestivý a tato poloha zapříčiňuje více problémů se srdeční frekvencí u dítěte. Více žen potřebuje, aby jim lékař pomohl kleštěmi a více žen zažije nástřih pro porození dítěte, ale mají menší krevní ztrátu. Další výzkumy jsou potřebné."
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab002006.html
Preventivní nástřih (4850 žen):
„Strategie omezeného užívání epiziotomie (ve 28 % porodů, pozn. autora) má zjevně mnoho výhod ve srovnání se strategií rutinně prováděné epiziotomie (73 % porodů, pozn. autora). Objevuje se menší množství následných traumat hráze, nižší potřeba šití a méně komplikací; většinou nebyl sledován rozdíl v míře bolesti a vážných poranění vagíny nebo hráze. Při omezeném užívání epiziotomie bylo sledováno zvýšené riziko poranění, pokud hráz byla poraněná při předchozím porodu". V hlavních výsledcích autoři uvádějí, že nebyly nalezeny rozdíly ve výskytu inkontinence moči.
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000081.html
Jak je vidět, jde o zdánlivé, levné maličkosti, které jsou však potenciálně rizikové a svými důsledky mohou péči o matku a dítě zbytečně prodražit. Chceme skutečně nadále proplácet postupy, které nemají žádný statisticky prokazatelný benefit? Které se stále používají zřejmě jen proto, že zdravotníci nechtějí měnit své zavedené postupy a zvyklosti? Není na čase začít používat postupy založené na skutečných vědeckých důkazech, a ne pouze na tradici a autoritě?
Porodníci používání těchto rutinních zákroků někdy hájí tím, že si je přejí samotné ženy. Je ovšem otázkou, zda jsou těhotné na předporodních kurzech nebo v průběhu porodu informovány o tom, jaká rizika tyto zákroky přinášejí, a že jejich účinek je mnohdy mizivý nebo žádný? Je zřejmé, že studie nepodpořily pravdivost obvyklých argumentů, kterými jsou tyto zákroky odůvodňovány (zkrácení délky porodu, snížení rizika infekce, snížení rizika inkontinence, snížení rizika většího poranění hráze). Nicméně pokud si opravdu některé ženy přejí a budou přát přípravu nebo umělé urychlení porodu, neměly by se tyto praktiky spíše stát placenou nadstandardní službou?
Dvě rovnocenné strategie tlumení bolesti
Kladu si otázku, proč by měl být porod do vody nadstandardním způsobem, jak pracovat s bolestí u porodu. Porodní bolest a způsoby, jak si s ní žena poradí, jsou ryze individuální. Někomu pomáhá hledání úlevových poloh, sprcha nebo ponoření do teplé vody, hypnóza či meditace, jiná dá přednost lékům. Mezi více či méně efektivními způsoby prokazatelně vyniká epidurální analgezie jako lékařský prostředek a ponoření, případně porod do vody jako způsob nefarmakologický. Dle expertů Cochrane Collaboration „ponoření do vody během první doby porodní signifikantně snižuje četnost žádostí o epidurální/spinální analgezii a uváděnou bolestivost, aniž by mělo negativní vliv na délku porodu, podíl operativních porodů nebo stav novorozence. Ponoření během druhé doby porodní zvyšuje uváděnou spokojenost s procesem tlačení. Je třeba dalších studií, které by sledovaly mateřskou a novorozeneckou nemocnost". Ponoření do vody v první a druhé době porodní má tedy statisticky prokazatelné výhody, které ženám mohou ušetřit poporodní trápení a pojišťovnám peníze - například i za epidurální analgezii.
Je pravděpodobné, že epidurální analgezie, jako lékařská služba běžná na moderním porodním sále, bude definována jako standardní. Jistě jsou k tomu dobré důvody: dle Cochrane knihovny jde o vůbec nejefektivnější způsob tlumení porodní bolesti. Nicméně, má také řady zvýšených rizik: „Ženy, které použijí tuto formu úlevy od bolesti, však mají zvýšené riziko instrumentálních zásahů do porodu. [...] Byly by přínosné další studie, aby zhodnotily vzácné, avšak závažné nežádoucí komplikace epidurální analgezie na ženy v první době porodní a na dlouhodobé výsledky v neonatální oblasti."
Nebudu nikomu rozmlouvat ponechání epidurální analgezie ve standardní nabídce. V některých případech opravdu bývá menším zlem a jedinou účinnou záchranou vaginálního porodu. Jen se ptám, proč ženy, které si přejí porod nemedikovaný a žádají jen o podmínky, ve kterých mohou svůj porod zvládnout lépe, musí být diskriminovány nutností platit nadstandardní poplatek, a to navzdory důkazům lékařské vědy, že jejich volba postupu je pro zdraví a pro pojišťovny šetrnější?
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000111.html
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000331.html
Mohu předvídat některé odpovědi na moje námitky. Jistě budou zmíněna špičková čísla perinatální a neonatální úmrtnosti, která mají svědčit o tom, že čeští porodníci jsou jedněmi z nejlepších ve světě. Tyto údaje jsou sice výborným ukazatelem, například v časových srovnáních v rámci jedné země, ale jejich mezinárodní srovnávání postrádá vědecký základ. Poukazování na tato čísla je snadné, efektní, a také fundamentálně špatné, protože kromě stavu porodnictví se na něm podílí příliš mnoho neoddělitelných faktorů odborných i kulturních, jako je úroveň péče o předčasně narozené novorozence, zvyklosti při péči o „beznadějné případy", celkový postoj odborníků i veřejnosti k potratům z medicínských důvodů, a mnoho dalších vlivů, včetně sociálních rozdílů. Čísla neonatální a perinatální úmrtnosti nejsou důvodem nedůvěřovat poznatkům vědeckého výzkumu v oblasti porodnictví, který je stejně kvalitní jako výzkum léků, kterým se v tomtéž porodnictví někdy důvěřuje až příliš. Proto chci vyjádřit naději, že se při definici standardní nabídky v porodnictví bude brát ohled spíše na poznatky medicíny založené na důkazech a na zájem ušetřit veřejné prostředky ve zdravotnictví a nikoli na teprve nedávno etablovanou tradici lékařské převahy v péči o nízkorizikovou těhotnou a mocenské zájmy lékařů jako profesní skupiny. Doufám, že v porodnictví budou jako standard definovány postupy skutečně efektivní.
Mgr. Markéta Pavlíková, MSc.
biostatistik
Ústav Informatiky Akademie věd ČR, v.v.i.
12.12.2008
Související odkazy:
- "DOKTOR VÍ, CO JE POTŘEBA..."
- 10 KROKŮ K LEPŠÍMU PORODU - PODPORA PRO MAMINKY I PORODNICE
- NEUTĚŠENÁ SITUACE V ČESKÉM PORODNICTVÍ
- PORODNÍ TECHNIKY - CO JE DOBRÉ VĚDĚT
- PROBÍHAL TAK I VÁŠ POROD? PODPOŘTE SNAHU O ZMĚNY!
- POROD JAKO ORGASMUS
- ZNOVU SPOLU
- POROD MŮŽE BÝT KRÁSNÝ
Zdroj:
