PEDIATR A NOVOROZENEC
Autor: odpověď - Mgr. Kateřina Vítová
DOTAZ Z PORADNY - Chtěli jsme zajistit péči pediatra pro naše dítě po ambulantním porodu. Dozvěděli jsme se ale, že nesmí přijímat do péče dítě mladší 72 hodin. Je to pravda? Jak je to po právní stránce?
Společnost praktických lékařů pro děti a dorost všem svým členům rozeslala v loňském roce formou dopisu doporučení nepřijímat do péče dítě mladší 72 hodin . Tato zpráva také rozvířila před nedávnem diskuzi mezi částí rodičů.
Zdánlivě nevinná informace. Jenže jaký může mít dopad v oblasti práv klientek porodnické péče a v oblasti výkonu rodičovské zodpovědnosti v případě rodičů novorozenců. Přestože představitelé pediatrů nikdy otevřeně rozeslání dopisu nepotvrdili, většina pediatrů v ambulantní sféře se při otázce, zda příjímá do péče děti mladší 72 hodin, odvolává na jakési "doporučení které zakazuje".
Lékaři z pochopitelných důvodů postrádají širší právní erudici, pročež začasté mylně staví doporučení profesních organizací jakoby „nad zákon".
Je tedy možné, že díky špatné interpretaci výše zmíněného doporučení budou v ČR porušována práva pacientů, respektive práva novorozenců a jejich rodičů / zákonných zástupců .
Většina dětí se v ČR rodí v porodnicích, ale v poslední době roste ze strany části těhotných poptávka po možnostech porodu doma, event. v porodním domě, část žen, které porodí v porodnici preferuje tzv. porod ambulantní. Dle Úmluvy o právech dítěte je Česká republika jakožto jedna ze smluvních stran této Úmluvy povinna zajistit právo každého dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení a usilovat o zabezpečení toho, aby žádné dítě nebylo zbaveno svého práva na přístup k takovým zdravotnickým službám. Každé dítě má mít tedy právo na rovný přístup ke zdravotnickým službám, má tedy i právo na výběr a volbu těchto služeb (obvykle prostřednictvím rodičů či zákonných zástupců). Toto právo mají u nás všechny děti, tedy i novorozenci a to bez ohledu na to, kde a jak se narodí apod.
Jak je to tedy s pediatrickou péčí o děti mladší 72 hodin v ČR z hlediska právního ?
Je pravdou, že zdravotnická zařízení ústavní péče (porodnice) často stále rodičkám tzv. neumožňují (popř. alespoň znesnadňují) propuštění dítěte do domácí péče dříve, než uplyne 72 hodin od porodu a než budou provedena potřebná vyšetření. Tento postup zdravotnických zařízení je však často protiprávní.
Nucené setrvání ve zdravotnickém zařízení a rozhodnutí o něm se z hlediska práva dotýká na jedné straně práva na svobodu, práva na rodinný život a práva na soukromí, na druhé straně práva na ochranu zdraví, resp. práva na život, a potřeby zajistit, aby rozhodnutí činěná za nezpůsobilé osoby jejich zákonnými zástupci nebyla v neprospěch těchto nezpůsobilých.
Listina základních práv a svobod stanoví v článku 8, že osobní svoboda je zaručena. Dle tohoto článku platí, že nikdo nesmí být zbaven svobody jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví zákon. Pro oblast zdravotnictví stanoví specifické pravidlo článek 8 odst. 6 Listiny, podle kterého zákon stanoví, ve kterých případech může být osoba převzata nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů.
Každý zásah do osobní svobody tedy podle Listiny základních práv a svobod musí mít zákonný základ. Omezení stanovená předpisem nižší právní síly než je zákon, či dokonce pouhým metodickým pokynem, nebo doporučením v kontrastu tohoto ústavního požadavku neobstojí.
Zákon 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu stanoví v § 23 odst. 2), že „vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers)." Právně způsobilý pacient a tedy i rodička tedy může po náležitém poučení kdykoliv odmítnout navrhovaný zákrok, vždy odmítnout péči o sebe sama, tedy i popřípadě ukončit svůj pobyt v nemocnici.
Pokud jde o novorozence, tedy osobu nezletilou, právní úkony za něj činí na základě čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, Občanského zákoníku a Zákona o rodině zákonný zástupce - rodič. Narozením dítěte vzniká rodičům tzv. rodičovská zodpovědnost.
Dle zákona O Rodině 94/1963 Sb. , § 31 je rodičovská zodpovědnost souhrn práv a povinností při péči o nezletilé dítě, zahrnující zejména péči o jeho zdraví, jeho tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj, při zastupování nezletilého dítěte a při správě jeho jmění.
Dle §36 tohoto zákona rodiče zastupují dítě při právních úkonech, ke kterým není plně způsobilé - rodič může v oblasti zdravotní péče o své dítě/novorozence rozhodnout o odmítnutí zákroku či pokračující hospitalizaci, ale rovněž i o výběru poskytovatele péče atp.
Výjimkou z tohoto pravidla je situace popsaná v §23 odst. 3) takto: „Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte ... a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu." Zákonodárce zde pamatuje na situace, kdy by odmítnutí péče rodičem vedlo k akutnímu ohrožení novorozence, a pro tyto případy za účelem ochrany zdraví a života novorozence přenesl rozhodovací pravomoc na lékaře. Je však třeba pamatovat, že se jedná o výjimku, všechny jejíž náležitosti musí být splněny, jinak lékař tuto povinnost nenabývá. Aby lékař byl oprávněn rozhodovat o dítěti namísto rodičů, musí tedy platit současně, že
- vyšetřovací nebo léčebný výkon je nezbytný k záchraně života a zdraví dítěte,
- tento výkon musí být proveden neodkladně, a
- rodiče odpírají souhlas.
Pro zásah do svobody musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, zejména tedy neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví. Pokud dítě v daný moment objektivně nejeví žádné znaky poruchy zdraví, pouhá suspektní či hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje naplnění zákonných podmínek, a tedy k opodstatnění omezení svobody a práva rodičů rozhodovat.
V Českém porodnictví působí nadto zmatek i právně poměrně nepovedené Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví stanovící postup zdravotnického zařízení při propouštění novorozenců do domácí péče, uveřejněné ve Věstníku MZ 7/2005 není právně vyhovující. Toto metodické opatření stanoví, že „novorozence lze propustit do domácí péče zpravidla za následujících podmínek:
- věk novorozence je nad 72 dokončené hodiny po porodu (tj. k propuštění dochází nejdříve po 72. hodině po porodu),
- zdravotní stav novorozence dovoluje jeho propuštění do domácí péče,
- nejsou známy jiné závažné okolnosti, které by bránily propuštění dítěte do domácí péče,
- je provedena kalmetizace, pokud není kontraindikována,
- jsou odebrány krevní vzorky pro povinná screeningová vyšetření."
Předpokládá se patrně současné naplnění všech výše uvedených podmínek.
Pojetí daného opatření naprosto neodpovídá modernímu chápání vztahu mezi lékařem a pacientem, nýbrž spíše zastaralému modelu administrativního, paternalistického pojetí vztahu lékař - pacient.
Oprávnění rodičů jako zákonných zástupců jednat za dítě nevzniká až 72 hodin po porodu, vznikne již v momentu narození. Od tohoto okamžiku rodiče mohou zásadně rozhodovat o tom, zda a ve kterém zdravotnickém zařízení bude novorozenec čerpat zdravotnické služby. Narozené dítě není žádným majetkem porodnice, není např. v „ochranném léčení". Rodiče nemají právo rozhodnout o odmítnutí péče pouze tehdy, je-li daný zákrok nutný a neodkladný ve smyslu §23 odst. 3) zákona 20/1966 Sb.
Rodiče mají též právo rozhodovat, v jakém zařízení bude jejich dítě čerpat zdravotní péči. Mají tedy právo uplatnit za své dítě právo pojištěnce uvedené v zákoně 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění v § 11 odst. 2: pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno.
Pokud by případně pediatr v ambulantní péči odmítl přijmout do péče dítě z ambulantního či "domácího" porodu s odkazem na výše uvedené doporučení Společnosti praktických lékařů pro děti a dorost, pak by porušil nejen ustanovení zák .48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění, ale jednal by též v rozporu s Úmluvou o právech dítěte a v neposlední řadě v rozporu s Listinou základních práv a svobod 2/1993 Sb. Listina v čl. 31 zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
Právo na zdravotní péči mají i novorozenci mladší 72 hodin, nelze tedy části těchto dětí zdravotní péči upírat, či komplikovat přístup k ní, popř. omezovat jakkoli jejich právo na výběr poskytovatele zdravotní péče.
Praktický lékař pro děti a dorost je tedy povinen (s výjimkou výše zmíněných zákonem stanovených důvodů pro odmítnutí pojištěnce) přijmout dítě do své péče i tehdy, je-li dítě mladší 72 hodin.
Společnost praktických lékařů pro děti a dorost není oprávněna jakkoli modifikovat či omezovat práva klientů zdravotnické péče, není oprávněna jakkoli omezovat práva pojištěnců garantovaná zákonem, a už vůbec nesmí zasahovat do práv garantovaných např. Listinou základních práv a svobod.
Doporučení profesních sdružení lékařů je proto třeba vnímat pouze jako doporučený postup, o jehož výhodách by měli být klienti zdravotnické péče / nebo jejich právní zástupci poučeni. Nic více.
Doporučení nepřijímat do péče dítě mladší 72 hodin může zapříčinit masové porušování povinností vyplývajících pro lékaře - pediatry z § 11 zák. 48/1997 Sb jakož i dalších výše zmíněných právních předpisů, ale také může vést k diskriminaci části novorozenců při přístupu ke zdravotní péči.
Považuji též z etického hlediska za minimálně nešťastné „doporučovat porušení právní povinnosti, či diskriminaci určité skupiny obyvatel.
Z tohoto pohledu lze výše zmíněné doporučení hodnotit jako velmi nevhodný ba nebezpečný počin nadto v rozporu s právními předpisy tohoto státu a též v rozporu s mezinárodními pakty v oblasti lidských práv, jimiž je ČR vázána.
Mgr. Kateřina Vítová, 18.8.2009
Související odkazy:
Zdroj:
AZ RODINA.cz - informační portál (nejen) pro rodiče, www.azrodina.cz
