SPECIFIKA PSYCHOTERAPIE U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH S PORUCHAMI CHOVÁNÍ
Autor: PhDr. Roman Hytych, Ph.D.
Nezbytnou podmínkou pro provádění psychoterapie je vytvoření prostředí bezpečí a důvěry. Drtivá většina dětí a dospívajících se ale v ambulanci psychologa neocitne dobrovolně...
Ilustrační foto: archiv AZ RODINA.cz
Psychoterapie u dětí a dospívajících je v česky psané literatuře poddimenzovaná. U specifických potíží, které bývají označovány jako poruchy chování, pak tato situace platí dvojnásob. V Čechách již třikrát vydaná kniha Alana Traina (2008) sice obsahuje srozumitelný popis potíží, se kterými se klient, jeho rodina či zainteresovaní odborníci setkávají, nicméně část věnovaná psychoterapii poskytuje pouze nástin tématu. Účelem tohoto textu je podat doplňující informace. Z důvodu rozsahu článku však účel nepůjde zcela naplnit a čtenáře, který by očekával podrobnější informace, musím odkázat na připravovanou knihu (Hytych, Nečesalová, 2012). Čím začít? Nabízí se vymezení nepříliš šťastného pojmu poruch chování, vysvětlení toho, co je psychoterapie, jak může efektivně působit a jaká jsou specifika, pracujeme-li s dětmi a dospívajícími nebo co nabízejí různé formy psychoterapie (individuální, rodinná, skupinová) prováděné v odlišných kontextech (docházka do ambulance, internátní pobyt ve středisku výchovné péče aj.). Všech těchto témat se v textu alespoň dotkneme, začít však chci nutnou podmínkou pro psychoterapii.
Nezbytnou podmínkou pro provádění psychoterapie je vytvoření prostředí bezpečí a důvěry, v níž může vyrůstat terapeutický vztah mezi terapeutem a klientem(y) za účelem dosahování klientem(y) definovaných cílů, a toto prostředí kontinuálně rozvíjet a chránit. S prvními výzkumy psychoterapie začal ve čtyřicátých letech 20. století Carl Rogers, který na jejich základě definoval dodnes platné nutné podmínky na straně terapeuta (empatické porozumění, bezpodmínečné přijetí klienta, opravdovost terapeuta), které pokud jsou v dostatečné míře přítomny, evokují a podporují léčivé síly v klientovi samotném. Psychoterapii lze tedy v krátkosti porozumět jako léčbě terapeutickým vztahem, i když mezi obecné účinné faktory lze zahrnout i další skutečnosti, např. klientovo očekávání, že terapie/terapeut pomůže, korektivní zkušenost, dodávání naděje, poskytování zpětné vazby, prožitková katarze, nácvik dovedností aj. (více viz Vybíral, Roubal, 2010).
Funguje to i u specifické skupiny dětí a dospívajících, jejichž projevy bývají označovány jako poruchy chování? Nedivil bych se, kdyby se po předchozích odstavcích v mysli čtenáře znalého, co vše děti a dospívající dokáží, objevily pochyby: „Tak to nemůže fungovat. Když mladiství zlobí, tak zlobí nejenom mezi sebou, ale hlavně zlobí dospělé a nějaký vztah, natož terapeutický, mají, pokud zůstanu v mezích slušnosti, na háku."
Ano, je pravdou, že drtivá většina dětí a dospívajících se v ambulanci psychologa neocitne dobrovolně, ale je přivedena buď v situaci přítomným dospělým (rodičem) nebo na popud nepřítomného učitele, kurátora pro mládež, probačního úředníka apod. A to je jedno z hlavních omezení a specifik psychoterapie u diskutované klientely, úvodní nedobrovolnost a vždy přítomná trojstrannost vztahu. I v individuální terapii s mladistvým jsou vždy nějak přítomni další dospělí (rodiče či zástupci relevantní instituce) alespoň vzhledem k jejich přáním a požadavkům, které nelze ignorovat. Je proto vždy výhodou, pokud se v ordinaci objevili alespoň občas osobně, lépe však pokud mají chuť spolupracovat na společně vytyčených cílech. Ne vždy se však podaří sestavit sehraný tým relevantních osob. Nedobrovolnost a trojstrannost jsou skutečnosti, které hrají důležitou roli při volbě konkrétních postupů psychoterapie a současně jí kladou i významná omezení. Nelze si představit efektivní psychoterapii dětí a mladistvých, nejsou-li sladěny přání a očekávání terapeuta, dítěte (mladistvého) a zainteresovaných dospělých a není-li po určité době dosaženo pocitu dobrovolnosti (zaangažovanosti) pro všechny strany.
Podaří-li se klienta zaangažovat, lze hovořit o posunu od vnějšího tlaku, který požadavek na změnu pravděpodobně vyvolal, k vnitřní motivaci pro změnu, jež umožňuje dosáhnout efektů od psychoterapie očekávaných. Nepodaří-li se zaangažovanosti ani částečně dosáhnout, psychoterapie z dlouhodobého hlediska nefunguje a je třeba hledat jiné způsoby řešení konkrétních potíží. Psychoterapie není samospásná a u diskutované problematiky je zapotřebí většinou působit z více stran - například hledáním vhodné vzdělávací instituce, která dokáže potřeby konkrétního klienta zvládnout nebo úpravou a sladěním výchovných postupů rodičů (či širší rodiny), což platí především pro mladší klienty.
Vzpomínám si na konkrétního klienta, který opakovaně dokázal bez problémů zvládat základní školu v jedné ze zemí EU. Po příjezdu do Čech však několik let opakovaně vznikaly ve školním prostředí závažné potíže, jejichž kořeny sahaly až na první stupeň, kdy byl klient obětí šikany ze strany učitelky, na což nezapomněl a později to vracel většině českých učitelů. Psychoterapeutické působení trvalo v několika etapách dva roky a ve spolupráci s matkou dospívajícího se nakonec podařilo najít školu a poupravit jeho postoj k učitelům do té míry, že bez větších problémů dokončil povinnou školní docházku.
Proč je u diskutované klientely tak často přítomen vnější tlak, který psychoterapii klade výrazné omezení? Odpovědí je skutečnost, že omezující vnější tlak je jen jedna strana mince, na jejíž druhé straně je fakt, že bez vnějšího tlaku by většinou nedošlo k terapeutickému působení, protože by se klient do pracovny psychoterapeuta nedostavil. S existencí vnějšího tlaku souvisí ty skutečnosti, které pod tzv. poruchami chování najdeme. V rámci psychologické diagnostiky se otevřeně diskutuje o značné komorbiditě nosologických kategorií (např. Čermák, Klimusová, Vízdalová, 2005). Proto se při stanovení problémové diagózy běžně setkáváme i s takovými skutečnostmi, které by nás zpočátku po popisu projevů, se kterými dítě či dopívající má potíže, asi nenapadly.
Pod symptomatikou poruch chování tak můžeme ve spolupráci s klientem a důležitými dospělými jeho života objevit klientovo narušené sebeschéma, rozvíjející se poruchy příjmů potravy, problematickou pozici ve vrstevnické skupině (agresor-oběť šikany), neschopnost vymezit své hranice, potíže ve vztahu k autoritám, poruchy pozornosti, nedostatek specifických dovednosti pro zvládnutí školy jakožto instituce, experimenty či počínající závislost na návykových látkách, příslušnost k nevhodné vrstevnické skupině, nepřítomnost životních cílů (smyslu života) či jejich nedostatečná diverzifikace a tedy prožívaná nuda, disharmonické nálady, nepřítomnost nosných mezilidských vztahů, potíže ve vztazích s rodiči či mezi rodiči, traumatické zážitky (např. sexuální zneužívání), aj. V mnoha případech jde o dlouhodobě trvající potíže, které byly zanedbávány, přehlíženy nebo si s nimi systém, v němž klient vyrůstá (rodina, škola, vrstevnická skupina), nevěděl rady. Poruchy chování jsou pak často nedovedným, ale dostatečně hlasitým výkřikem dítěte či mladistvého, že něco není v pořádku, a často jde o výkřik, který odmítá pomoc dospělých, protože ti už dávno ztratili klientovu důvěru. Čím?
Nemám po ruce žádné jednoduché a jednoznačné vysvětlení. Už výše uvedené potíže poukazují na to, že i cesty k jejich dovednějšímu zvládání budou různé. V kvalitní psychoterapii jde vždy o to, aby konkrétní postupy byly ušity klientovi na míru ve shodě s vypracovaným terapeutickým kontraktem. A jedním z prvních cílů je vedle vypracování společného terapeutického kontraktu vytváření atmosféry důvěry a bezpečí, čímž se dostáváme k úvodu textu. Jak na to? Není dobrou cestou si získávat dítě či dospívajícího na úkor dospělých, vytvářet vůči nim společnou koalici, i když i s tím se dá v praxi bohužel setkat. Na druhou stranu je třeba, aby terapeut odolal tlaku dospělých, zvláště když nepřipouštějí ani tu nejmenší zodpovědnost a vytváří dojem, že za vše si může jejich „neposedný" synáček či jejich „zlobivá" studentka.
Vzhledem k tomu, že dospívající k terapeutovi přichází s pošramocenou důvěrou v dospělé, je zapořebí, aby terapeut dokázal zvládnout období, kdy bude dospívajícím testován. Zda se přetvařuje, zda straní, jestli umí udržet hranice vůči dospělým, ale i vůči němu, zda s ním může být i legrace aj. Na mysli mi tanou vzpomínky na Zdeňka Riegra, který s dospívajícími rapoval, či kolegu učitele na ZŠ, který na dotazy proč nemá televizi odpověděl: „Je to nuda. A co děláte po večerch," ptají se žáci? „Souložím s manželkou." Pokud terapeut obstojí, získá si dítě či dospívajícího. Pokud se mu podaří vytvořit spolupracující tým dospělých, chce se říct, že je vyhráno, ani tak tomu nemusí být. Je zapotřebí spousta trpělivosti, protože se často stává, že potíže mají určitou setrvačnost a vracejí se, alespoň po nějakou dobu. Pokud se však podařilo z terapie vytvořit opěrný bod, může terapeut dodávat naději, která je podložena předchozí zkušeností klientů.
Na počátku textu jsem též zmiňoval různé formy psychoterapie a kontexty jejího provádění. Výše napsané lze vztahovat především ke kontextu ambulantního docházení na individuální či rodinnou terapii. Ambulantní skupina pro dospívající s poruchami chování nebývá v České republice příliš dostupná, nicméně s touto velmi efektivní formou psychoterapie se pracuje v mnoha internátních zařízeních, např. Střediscích výchovné péče. Dvou až tříměsíční pobyt mimo rodinu nebývá zcela příjemnou zkušeností a pokud jí je, je to varovný signál, je-li dítě spokojenější mimo rodinu než v ní. Nicméně pokud se pracovníkům podaří vytvořit fungující skupinu, která produkuje atmosféru bezpečí a důvěry a poskytuje si vyváženou zpětnou vazbu, jsou vytvořeny podmínky pro mnohé korektivní zkušenosti, ale hlavně jsou získány ty nejúčinější páky na dospívající. Kdo? Jeho či její vrstevníci, před nimiž v rámci internátního pobytu nemůže utéct, ale musí s nimi dokázat vyjít. Dobře fungující vrstevnická terapeutická skupina dokáže velmi účinně dopřát svým klientům, aby zakusili důsledky svého jednání (Hytych, 2007), a naučili se tak mnohé o tom, jak fungují ve vztazích, co se jim daří a co se jim nedaří a to způsobem, který dospělý není schopen nabídnout.
Posledním specifikem psychoterapie poruch chování u dětí a dospívajících, kterého se chci dotknout, jsou mnohdy neveselé konce příběhů některých klientů, kteří třeba nastartují dráhu úspěšného delikventa. V mnoha příbězích nemusí být výsledným efektem psychoterapie zbavení se potíží, ale třeba i zážitek, že na potíže, které mají, nejsou sami a přestože přetrvávají, mohou k nim zaujímat alespoň nový postoj, který jim umožní prožívat úlevu. Možná bude zkušenost, že v terapeutovi či pedagogovi potkali opravdu vyspělého férového dospěláka modelovým zážitkem, který se třeba někdy v budoucnu uplatní v jejich vlastním dospělém životě. Ano, dodávání naděje je nezbytnou součástí psychoterapie.
Literatura:
Čermák, I., Klimusová, H., Vízdalová, H. (2005). Deprese v dětství a její vztah k problémům chování . Československá psychologie, 49, 3, 223-236.
Hytych, R. (2007). Etika ve vztahu s klientem: od vnějšího tlaku k vnitřní motivaci. Zpravodaj Pedagogicko-psychologického poradenství. č. 48, 66-71. Praha: IPPP ČR.
Hytych, R., Nečesalová, M. (Eds.) (2012). Terapie poruch chování. Praha, Grada. (publikace se přípravuje)
Train, A. (2001/2005/2008). Nejčastější poruchy chování:jak je rozpoznat a kdy se obrátit na odborníka. Praha, Portál.
Vybíral, Z., Roubal, J. (Eds.) (2010). Současná psychoterapie. Praha, Portál.
PhDr. Roman Hytych, Ph.D.
Pracuje jako odborný asistent na katedře psychologie, Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity se zaměřením na psychoterapii a jako psycholog a psychoterapeut v privátní praxi (www.psycholog-hytych.cz). Zkušenosti s diskutovanou klientelou získal jako psycholog Střediska výchovné péče Help
Zdroj:
Časopis PREVENCE. V případě zájmu o předplatné lze objednat na daniela@send.cz
Na AZ RODINA.cz zveřejněno 4.4.2011
