EPIZIOTOMIE (chirurgický nástřih)
Autor: Vlasta Jirásková
Epiziotomie, chirurgický nástřih hráze, se provádí ke konci druhé doby porodní kvůli zvětšení vaginálního otvoru pro snadnější průchod hlavičky dítěte na svět. Jedná se o druhý nejběžnější chirurgický zásah při porodu, hned za podvázáním pupeční šňůry a jejím přetnutím. O její rutinní aplikaci se však hojně diskutuje v odborných kruzích i mezi rodičkami. Kdy je opravdu nutná a kdy jen svědčí o snaze porodníků urychlit porod?
Proč dochází k nástřihu hráze
Dnešní široké rozšíření epiziotomie souvisí s lékařským či chirurgickým přístupem k porodu. Od lékařů slýcháme, že epiziotomie umožňuje přímý čistý chirurgický řez a předchází ošklivým trhlinám, které by jinak často vznikly. Navíc je prý nástřih hráze snazší sešít a hojí se rychleji než tržná rána. Pečlivě provedené odborné analýzy však tato tvrzení zpochybňují. Mnohé porodní asistentky a zkušené matky jsou přesvědčeny, že natržení se hojí snadněji.
Potřebu epiziotomie bohužel zvyšují právě mnohé typické porodnické procedury, které napnutí hráze vydatně zhoršují a zároveň snižují možnost jejího přirozeného roztažení. Na nástřih hráze lze pohlížet jako na jeden z posledních článků dlouhého řetězce zásahů prováděných při lékařsky vedeném porodu.
Lékaři tvrdí, že mají pro provádění epiziotomie tři důvody. Za prvé tak prý preventivně předcházejí vzniku těžkých trhlin perinea, jež se mohou rozšířit až do konečníku. Vznik takovýchto trhlin souvisí s řadou faktorů, jako jsou například nízká parita (tj. malý počet předchozích porodů dané ženy), porod koncem pánevním, abnormální tuhost tkání, umělé urychlování druhé doby porodní, klešťový porod a nezkušenost či nedostatek dovednosti lékaře nebo porodní asistentky. Vztah mezi epiziotomií a natržením byl však analyzován několika studiemi, z nichž vyplynulo, že u porodů bez epiziotomie se natržení třetího stupně vyskytovala méně často. Nebyl zjevně prokázán žádný užitek, který by vyplýval z rutinního nástřihu. Naopak počet nežádoucích účinků, jako je poporodní bolest a diskomfort, po epiziotomii vzrůstal. Všechny studie se shodují v tom, že epiziotomie nechrání před vážným natržením hráze.
Druhým udávaným důvodem ve prospěch epiziotomie je její údajné preventivní působení proti dlouhodobému poškození dna pánevního (svalstva a vaziva, které drží reprodukční orgány na místě), proti výhřezu vnitřních pohlavních orgánů nebo proti stresové inkontinenci (neudržení moče). O kladném vlivu epiziotomie na poškození dna pánevního však opět nemáme žádný vědecký důkaz. Navíc pokles velikosti rodiny během 20. století zřejmě vyústil ve snížení četnosti této komplikace. Stresovou inkontinencí trpí po porodu 5-l0 % žen, avšak neexistuje žádný solidní důkaz o tom, že by liberálnější užívání epiziotomie chránilo ženy před tímto nepříjemným symptomem.
Jako třetí předpokládaný klad epiziotomie se udává, že by měla chránit novorozeně od nepříznivých následků příliš dlouhé druhé doby porodní, včetně nedostatku kyslíku a traumatických poranění hlavy, které by údajně mohly vést až k vážnému poškození dítěte. O důležitosti délky porodních dob se sice stále diskutuje, ale přesto vzrůstají pochybnosti ohledně zdravotní politiky, která dává přednost urychlování porodu. Neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že je správné zavést jakýkoli časový limit omezující délku porodu, pokud druhá doba porodní postupuje a stav matky i dítěte je uspokojivý.
Studie ohledně mozkové paralýzy či mentální retardace naznačují, že tyto problémy pocházejí většinou už z vývojového stadia před porodem. Nebyl nalezen žádný důkaz, že by epiziotomie zmírňovala trauma působící na hlavičku dítěte. Údaje založené na výzkumu přiměřeně velkého vzorku ukazují, že dítě je v bezpečí, i pokud je provádění epiziotomií omezeno.
V extrémních případech jako je těžký distres plodu či matky, anebo velice dlouhá doba vypuzování dítěte, při němž je hráz zjevnou překážkou dalšího postupu, je epiziotomie opodstatněná.
Žádná chirurgická procedura, a to ani taková, která se lidem, kteří ji provádějí, zdá být triviální, by neměla být široce používaná bez přesvědčivých důkazů o tom, že je blahodárná. Lidé, kteří rutinně používají určitý typ techniky a prohlašují, že je užitečý, jsou povinni prokázat své tvrzení adekvátně koncipovaným klinickým výzkumem. Avšak až dosud ani jedna z publikovaných studií neprokázala, že je epiziotomie prospěšná, jak se o ní tvrdilo.
Rizika
Každá chirurgická procedura má svá rizika, jako je například ztráta krve a možnost přenosu infekce. Uvážíme-li, jak často se nástřih hráze provádí, je zarážející nedostatek výzkumu tohoto úkonu. Několik studií, které se týkaly spíše toho, jak se má nástřih provádět, však uvedlo výskyt určitých komplikací a podalo některé nesystematické informace o riziku.
Může to být neuspokojivý anatomický výsledek: řez (a tím i pochva) může být sešitý příliš pevně, příliš volně, anebo nakřivo. Zvýšená ztráta krve postihuje 10% žen, které se této proceduře podrobily.
Nejběžnější komplikací po nástřihu hráze bývá bolest, která se v určité míře dostavuje pokaždé. Je vcelku přirozené, že se na toto téma objevuje více seriózních úvah od žen, které se nástřihu podrobily, než od lékařů, kteří jej provádějí. Přitom se této komplikaci až dosud nevěnovala vůbec žádná odborná studie. Nicméně studie, které se zabývaly podáváním léků proti bolesti a různými technikami epiziotomie, se zmiňují o tom, že 60% žen, které se podrobily nástřihu hráze, uvádí, že přitom trpěly středně silnými až silnými bolestmi, a nějaký lék proti bolesti jich potřebovalo dokonce 85%. Závažnost bolesti nepřímo naznačuje rozsáhlá literatura, která se zabývá testováním různých typů analgetik právě při epiziotomii. Několik studií ukazuje, že bolest při intimním styku je běžným jevem.
Infekce je dobře známá komplikace jakékoliv chirurgické procedury, při čemž epiziotomie není výjimkou.
Velká bolest, bolestivý intimní styk, infekce, či deformace pochvy mohou mít závažný dopad na život jinak zdravé ženy.
Bývají přehlíženy následné emoční poruchy. Ženy se po tomto zákroku mohou cítit sexuálně zraněné a traumatizované a stále častěji hovoří o bezdůvodném mrzačení genitálií.
Je jasné, že potřeba epiziotomie bude snížena, až poklesne operativní, intervenční přístup v porodnictví. Tam, kde je péče o rodičky méně agresivní a kde jsou porodní asistentky nejčastěji vedoucími aktivními spoluúčastnicemi porodu, klesá podíl nástřihů hráze na 5%-20%.
Praktické rady jak předcházet poškození hráze
Prevence nástřihu nebo natržení hráze začíná již dlouho před porodem. Dobře vyvážená strava obsahující dostatek bílkovin, čerstvého ovoce a zeleniny je zcela zásadní pro nepoškozené, dobře fungující svaly a tkáně perinea. Dostatek vody a kyslíku zajišťuje jejich pružnost a schopnost návratu do původního stavu, stejně jako příjem vhodných tuků a každodenní přísun vitamínu C. Pro pružnost a uvolnění svalstva pánevního dna bývá doporučováno zejména ke konci těhotenství pít čaj z listů maliníku.
Stejně tak důležitý je pohyb a cvičení, od pravidelné chůze, plavání, břišních tanců a těhotenského tělocviku přes sezení v podřepu nebo v krejčovském sedu po známé Kegelovy cviky (stahování svěračů dna pánevního).
Některé porodní asistentky a duly doporučují ke konci těhotentství masáž hráze, názory na její užitečnost při prevenci epiziotomie či natržení se však různí, srovnávací studie její užitek nepotvrdily.
Určující může být výběr místa porodu a porodní asistentky nebo lékaře, kteří mají nízké procento epiziotomií. Také podpora a péče citlivé duly může sehrát pozitivní roli.
Při samotném porodu existuje řada jednoduchých postupů, jak natržení nebo epiziotomii předejít:
zcela klíčové je šetrné tlačení a vhodná poloha. Rodička by měla mít možnost intuitivně hledat polohu, která jí (a miminku) nejlépe vyhovuje, což znamená, že se i ve druhé době porodní může pohybovat. V zásadě by se měla vyhnout poloze na zádech a přitahování kolen k sobě. Vhodná je vertikální poloha s chodidly opřenými o podložku (podlahu nebo postel). Nohy by neměly být doširoka otevřeny. V poloze na boku (je-li v daném případě vhodná) dochází k porušení hráze nejméně často. Rodička by měla tlačit pouze v době kontrakcí, při pocitu nutkání. Jinak by měla miminko „vydechovat" ven pomalými hlubokými výdechy. Při otevření úst se otevírá děložní hrdlo, výhodné je tedy hluboké hrdelní mručení. Výsledky porovnání skupin žen, které tlačily spontánně nebo pod vedením, „řízeně", svědčí ve prospěch spontánního vypuzování dítěte, neboť tak bylo perineum rodících žen zachováno intaktní významně častěji. Rodičky se tehdy totiž snáze chovají v souladu se svými tělesnými pocity, jimž mohou přizpůsobit intenzitu a směr tlaku.
Účinkem tepla docházi k roztahování a uvolňování tkání. Proto je důležité, aby rodící ženě nebyla zima. Na hráz se doporučují vlhké teplé obklady s čistou vodu nebo s přídavkem rostlinného oleje. Obklady by se však neměly používat dřív, než hlavička začne prořezávat, neboť by mohly vést k otoku perinea. K ochraně perinea slouží rovněž protitlak v oblasti hráze a řitního otvoru, dále lubrikace poševního otvoru pomocí rostlinného oleje nebo lubrikačního gelu.
Porodní asistentky často matkám doporučují, aby se dotkly postupně vycházející hlavičky. Rodičkám kontakt s miminkem dodá sílu k závěru porodu a, když ucítí ztenčující se napjaté perineum, snadněji přizpůsobí sílu tlačení.
Porod do vody bývá pro matku a dítě šetrnější a perineum při něm bývá méně často poškozeno.
Jak epiziotomii nebo natržení léčit
Zcela zásadní je důsledná pečlivá hygiena a časté sprchování postiženého místa. Tradičně se doporučuje dostatek vzduchu, je-li to možné, i slunce.
Řada žen má dobrou zkušenost s oplachováním odvarem z dubové kůry.
Tip! Trápí Vás pooperační otoky? Víte jak urychlit hojení po operacích? Více ...
V literatuře jsem našla doporučení potírat postižené místo medem pro jeho stahující, protiinfekční a hojivé vlastnosti, podobně lze použít i mateřské mléko. Doporučuje se několik kapek mateřského mléka na obklad, anebo, pokud ho má matka hodně, přidat je do vody na sedací lázeň.
Studené nebo i ledové obklady (zmrazené čtverce gázy namočené do vody, před použitím obalené látkou) krátce po porodu zamezí většímu otoku poraněné tkáně a sníží bolestivost. Dají se použít i obalené kostky ledu.
Kegelovy cviky jsou důležité nejen před porodem, ale i po porodu pomáhají, aby se oblast perinea dostala do původního stavu. Mělo by se s nimi začít zhruba třetí den po porodu.
Zkušené porodní asistentky nebo homeopaté a aromaterapeuti vám poradí jaká homeopatika nebo esenciální oleje použít pro tento případ.
Poměrně jednoduché, za to velmi účinné, opatření je zůstat po porodu ležet s přinoženýma nohama. Jedině tak může dobře srůst trhlina, kterou si rodička nepřeje sešít. Pobyt na lůžku úzce souvisí s potřebou odpočinku a péče ostatních o novopečenou maminku. Pokud se jí samotné dostane „mateřské péče" příbuzných, duly nebo kamarádky, partner jí pomáhá a podporuje ji, žena má dostatek času sama pro sebe a pro své miminko. To přispívá k její spokojenosti a pohodě, které významně napomáhají rychlému poporodnímu zotavení.
Použitá a doporučená literatura:
WAGNER, Marsden. Pursuing the Birth Machine. London: Ace Graphic Inc., 1994
GOER, Henci. Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. Praha: One Woman Press, 2002.
STADELMANN, Ingeborg. Zdravé těhotenství, přirozený porod. Praha: One Woman Press, 2001.
APERIO, kol. autorů. Průvodce porodnicemi České republiky. Praha: Argo, Aperio, 2004.
ENGLAND, Pam; HOROWTZ, Rob. Birthing from within. Albuquerque: Partera Press, 1998.
BRABANT, Isabelle. Une naissance heureuse. Montréal: Editions Saint-Martin, 1998.
Zdroj:
časopis APERIO, 1/2005 - www.aperio.cz
